特种设备
安装改造维修告知书
施工单位：
设备种类： 液氧贮槽
施工类别： GC2
告知日期：
国家质量监督检验检疫总局制
工程情况
工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
电 话
工程设计单位
上海太平洋燃气有限公司设计所
合同编号
合同签订日期
主要施工项目
设 备 数
工程计划施工日期
开工
工程总预算(万元)
土建
竣工
设备
施工单位基本情况
单位名称
上海太平洋燃气有限公司
单位地址
组织机构代码
63047511-5
法定代表人
施展明
许可证编号
GZ沪038-07
许可证有效期
年 月
现场施工组织
施工机构名称
施工机构地址
上海市中山南路365号
传 真
施工现场负责人
移动电话
现场技术负责人
施工分包
施工项目
分包单位名称
－1－
设备情况
序 号
设备类别
设备级别
设备品种（型式）
设备名称
设备型号（参数）
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
制造日期
－2－
土建工程施工单位
项目名称
土建工程监理或验收单位
监理或验收项目
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
－3－
现场管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓 名
身份证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
项目经理
安全员
钳工
起重工
－4－
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人： 日期：
施工现场负责人： 日期：
现场技术负责人： 日期：
备 注
安全监察机构意见
接受告知书人员： 日期：
意见：
意见通知书编号： 发出意见书日期：
－5－
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